Методы диагностики патологии Халюс вальгус ⚕️ ?

Шишка на основании большого пальца рассматривается ортопедами как часть анатомического дефекта, осложняющего плоскостопие. Поэтому диагностика Халюс вальгус сводится не только к констатации факта наличия угла отклонения, но и к выяснению состояния окружающих мягких тканей, головок плюсневых костей.
Механизм поражения структур, образующих свод стопы, приводит к отведению большого пальца. Важную роль в этом играет нарушение функции мышечно-сухожильного аппарата, особенно сухожилия задней большеберцовой мышцы. Комплекс изменений формирует плосковальгусную стопу.

Для решения вопроса об оперативном лечении ортопед-травматолог должен точно представлять картину деформации.

Причины и механизм развития Hallux valgus

Образованию выпирающей косточки на первом пальце ноги предшествует врожденный или приобретенный процесс уплощения продольного и поперечного свода стопы. Формируется продольно-поперечное плоскостопие. Начальные изменения носят компенсаторный характер, затем следует стойкая анатомическая перестройка суставов, костей и мышечных групп.

Когда опускается продольный свод, пятка заваливается внутрь. За ней к центральной линии тела смещаются кости среднего отдела стопы (таранная, ладьевидная). Перерастягивается связочный аппарат.

По цепочке давление распространяется:

• на клиновидные кости;
• на сустав Лисфранка (между костями предплюсны — три клиновидные и одна кубовидная — и плюсны);
• на основания I–IV плюсневых костей.

В результате происходит наружное смещение и выталкивание головок плюсневых костей. На V кость приходится меньшее давление, поскольку она сама входит в состав наружного свода и несет нагрузку. Вместе с кубовидной костью удерживается сильной плюсне-кубовидной связкой.

Но пятая плюсневая кость тянется кнаружи, при этом натягивает мышцу, отводящую большой палец. Сесамовидные косточки и вальгусное изменение пальца зависит от степени смещения V плюсневой кости.

I плюсневая кость поворачивается кнаружи. Она не удерживает баланс между мышцами, удерживающими большой палец в правильном положении: преимущество получает отводящая группа.

Костные сочленения плюсневых костей нарушают состояние суставов, мышц и сухожилий:

• на первом плюснефаланговом суставе натягивается сумка с внутренней стороны, снаружи она сморщивается;
• апоневроз в передней зоне подошвы после растяжения превращается в дряблую ткань;
• сухожилия уходят следом за головками костей кнаружи и в подошвенную сторону;
• в хрящевой ткани суставных поверхностей происходят дистрофические изменения, образуются участки остеофитов с развитием деформирующего артроза.

Причины Халюс вальгус имеют наследственное и приобретенное происхождение:

• плоскостопие — диагностируется практически у всех пациентов (продольно-поперечное);
• излишний вес тела, физическая нагрузка — создают условия для повышенного давления на ступню;
• тесная обувь на высоком каблуке;
• перенесенные травмы ноги, особенно стопы и голеностопного сустава;
• профессиональная потребность в длительном положении стоя, ходьбе на значительные расстояния;
• наследственная предрасположенность в виде слабости костной и соединительной ткани;
• остеопороз — болезнь сопровождается потерей кальция, соответственно, нарушением структуры костей;
• эндокринные заболевания — вызывают резкие гормональные колебания, физиологические изменения касаются беременности, климакса (в женском и мужском организме).

 

Внимание! Установлен факт влияния гормонального фона во время менструального цикла на слабость связок стопы. Это одна из причин преимущественного поражения женщин.

В диагностике шишки на ноге важно выявить конкретную связь с другими заболеваниями. Обычно при обследовании обнаруживают несколько причин.

Клиническая картина патологии

По статистике, у женщин вальгусная деформация ступней — самая частая ортопедическая патология в возрастном периоде после тридцати лет.

Патология формируется постепенно. Ранними признаками болезни служат:

• небольшая шишка на большом пальце;
• уплотнение кожи с наружной стороны;
• повышенная усталость в ногах;
• проблема с выбором обуви.

Если женщина продолжает носить высокий каблук, то деформация усиливается и вызывает:

• боли при ходьбе;
• опухоль сустава, отечность ступни;
• ночью судороги в икроножных мышцах;
• чувство онемения подошвы.

Классификация симптоматики строится в зависимости от стадии болезни.

В начальной стадии болевые ощущения проявляются только при ходьбе. Пациенты замечают быструю утомляемость, натоптыши на коже подошвы, мозоли на пальцах. Растущая косточка в области большого пальца воспаляется, краснеет, натирается.

На второй стадии болевые ощущения и отек стопы вызваны воспалением в плюснефаланговых суставах. Боли не исчезают в покое. Диагностика вальгуса с помощью аппаратных методов показывает наличие изменений в головке первой плюсневой кости. Натоптыши образуются под II–IV фалангами пальцев на подошве. Снаружи наблюдаются омозолелости.

При запущенной патологии шишка значительно выпирает. Первый палец отклоняется в сторону второго-третьего, «ложится» на или под них. Боли интенсивные в области стопы, голеностопного сустава. На коже образуются мозоли (возможно их нагноение, кровотечение). Походка становится медленной шаркающей. Каждое передвижение сопровождается болью.

Усиливается нагрузка на другие суставы ноги, поскольку плосковальгусная стопа утрачивает амортизирующую функцию нагрузки при ходьбе. Рентгенологическим способом выявляются нарушения в коленном и голеностопном суставе. Патологическое искривление становится стойким.

Диагностика вальгусной деформации

Процесс диагностирования начинается с внимательного опроса пациента. В ходе беседы врачу удается получить информацию о вероятной причине, выяснить жалобы, оценить скорость прогрессирования болезни.

Осмотр

Проводится осмотр тыльной и подошвенной поверхности стоп на обеих ногах. Уделяется внимание состоянию кожи, пульсации артерий, чувствительности, функциям и ограничению движений в суставах.

Картина плосковальгусной стопы складывается из внешних признаков:

• у основания большого пальца видна костная шишка;
• внешним концом первый палец отклонен в сторону мизинца, сдавливает или покрывает второй и третий палец;
• сустав припухший и покрасневший, горячий на ощупь, при бурсите определяется мягкое содержимое;
• мозоли в трущихся местах, на II–V пальцах снаружи;
• натоптыши в области подошвы, на пятке, изнутри на поверхности первого пальца.

Рекомендуется проверять пульсацию тыльной артерии стопы, задней большеберцовой и подколенной. При осмотре доктор сравнивает цвет, температуру, волосяной покров обеих конечностей. Мозоли и натоптыши оцениваются по локализации, нагноению, плотности.

Для оценки функций плосковальгусной стопы применяются пробы. Показатель мобильности стопы проверяется по степени подвижности в суставах предплюсны на основании визуальных и мануальных (пассивные движения руками врача) тестов.

Визуальный: пациенту предлагается как можно выше подняться на носках (встать «на цыпочки») и задержаться на 3–5 секунд. Ортопед осматривает заднюю часть свода стопы. Нормальным считается варусное положение отдела за счет суставов предплюсны. Диагностический тест расценивают положительным, если изменения положения (с вальгусного на варусное) не происходит.

Мануальные:

1. Врач одной рукой фиксирует пятку, другой отклоняет стопу до упора в положение с вытянутой пяткой или носком, проверяется амплитуда движений.
2. Пассивное разгибание в плюснефаланговом суставе большого пальца натягивает апоневроз, поэтому ожидается увеличение высоты продольного свода. Проводится стоя и лежа. Положительная оценка предполагает отсутствие роста высоты.
3. Показатель гипермобильности первого плюснеклиновидного сустава сопровождает плосковальгусную стопу. Одной рукой зажимают стопу с внешней стороны в зоне II–V плюсневых костей, другой пытаются двигать первое плюснеклиновидное сочленение. Допустимы только небольшие качательные движения. При выявлении гипермобильности отклонения достигают 30–35°.

Диагноз необходимо подтвердить аппаратными методиками с подробным описанием измененного скелета стопы и мышечно-связочного аппарата.

Рентгенография первой плюсневой кости

На фоне плоскостопия и вальгусной деформации развивается деформирующий артроз I плюснефалангового сустава. Для диагностики широко используется рентгеновский метод. Снимок проводят во фронтальной и боковой проекциях.

На рентгенограмме обнаруживают при выраженном плоскостопии расширение первого межкостного промежутка, наиболее четкий кортикальный слой с наружной стороны I плюсневой кости. Этот механизм обеспечивает выполнение основной нагрузки.

Одновременно выявляется деформирующий артроз I плюснефалангового сочленения. Он проявляется классическими признаками:

• снижением ширины суставной щели;
• дегенерацией хрящей внутри сустава;
• развитием костных краевых разрастаний (выражены вокруг наружного участка суставной впадины и подошвенного отдела головки кости).

Внутренний участок головки I плюсневой кости остается без нагрузки, изменяется при поперечном плоскостопии. Отличительной особенностью артроза служит преимущественное расположение деформации в подошвенном отделе сустава, зоне соединения с сесамовидными костями.

При диагностике косточки на ноге учитываются степени артроза в I плюснефаланговом суставе. Классификация представлена в таблице.

Рентгенография 2 и 3 плюснефаланговых суставов

Проведение рентгенографии в начальной стадии деформации стопы показывает, что I плюсневая кость слегка отклоняется вовнутрь, а II плюсневая кость начинает смещаться в направлении к подошве. Это вызывает небольшое расширение первого межкостного промежутка.

Нагрузка на стопе приходится в значительной мере и на головку II кости. На ней с помощью рентгена выявляется гипертрофия поверхностного кортикального слоя. Костная ткань растет при раздражении надкостницы и за счет преобразования прилегающих мягких тканей.

Если нагрузка на нижнюю конечность не повышается, то состояние не изменяется многие годы. Прогрессирующий процесс вызывает декомпенсацию связочного аппарата. Головки всех плюсневых костей сначала «выстраиваются» в одной горизонтальной плоскости, затем возвращаются к дугообразному расположению. Но сама дуга направлена основанием вверх (обратно нормальному положению).

III плюсневая кость оказывается на вершине дуги. Распластывание стопы сопровождается сначала отклонением внутрь II–III и даже IV кости. При декомпенсации связок это положение остается только у I плюсневой кости, другие равномерно раздвигаются. На снимке видны расширения всех межкостных промежутков.

Перераспределение нагрузки способствует гипертрофии II и III плюсневых костей. Соответственно, на коже подошвы, под головками появляются мозоли. В условиях декомпенсации связок истончается кортикальный слой, возможен подвывих и вывих II и III плюснефаланговых суставов. При этом основания фаланг смещается кнаружи и в тыльную сторону.

Одновременно происходит вывих сесамовидных косточек, пальцы приобретают молоткообразную форму из-за контрактуры суставов, вызванной сгибательными мышцами.

Иногда развивается дегенеративно-дистрофическое поражение II и III плюснефаланговых суставов по типу асептического некроза.

МРТ

Неоспоримое преимущество магниторезонансной томографии перед рентгенодиагностикой — более четкое изображение. Снимки аппаратом МРТ делают картину заболевания детальной, что улучшает возможности врачей.

Важная особенность МРТ — оценка, кроме костных повреждений, состояния мягких тканей (связок, мышц), кровотока в нижней конечности. Для проведения МРТ стопы катушку устанавливают на голеностопный сустав. Вся процедура занимает 40 минут. Отрицательный момент — пациент обязан находиться неподвижно длительное время.

КТ

При компьютерной томографии пациента помещают в окно аппарата так, чтобы световой луч захватывал нужный участок стопы и голеностопный сустав. Стопы фиксируются под прямым углом к оси голени.

Применение КТ с технологией 3D помогает создать реконструкцию анатомических структур в нескольких плоскостях, оценить их взаимодействие. Способ дает точные данные о строении костей стопы и голеностопного сустава в трехмерном изображении, объективно оценивает степень деформации. КТ помогает хирургам выбрать оптимальный вариант оперативного лечения.

Консультация невролога

Ортопеды консультируют пациентов с деформациями стопы, вызванными последствиями неврологических заболеваний. Анатомические и функциональные изменения можно корректировать с помощью хирургического вмешательства, чтобы создать точки опоры стопы для передвижения больного.

При неврогенных деформациях сравнивают чувствительность на обеих стопах, голенях, проверяют тонус мышц. Консультация невролога необходима при выявлении врожденной деформации для исключения последствий родовой травмы.

Деформацию стоп имеют 60% лиц, переболевших полиомиелитом. Контрактуры развиваются из-за неравномерного восстановления мышц. Стадия восстановления длится от года до пяти лет. Кости стоп истончены, подвергаются остеопорозу.

Какой врач лечит косточку на ноге?

Лечением косточек на ноге занимается врач-ортопед. В его задачу входит проведение дифференциальной диагностики с деформациями стопы, вызванными неврологическими, эндокринными, онкологическими заболеваниями.

Если причиной считается неправильно сросшийся перелом, то к лечению подключается травматолог. Обычно эти специальности объединены. На практике в крупных центрах прием ведется отдельно.

Только по назначению ортопеда рекомендуется приобретать средства для фиксации первого пальца, стельки, специальную обувь. Врач пишет направление, где указывает размер стопы, вид деформации, тип коррекции.

Оперативное лечение проводится в стационарах государственных медицинских учреждений и частных клиниках.

Дополнительные методы диагностики

Деформацию стопы с образованием выступающих костных шишек могут вызвать:

• деформирующие артрозы, поражающие, кроме плюснефаланговых суставов руки, позвоночник при ревматоидном артрите, эндокринных заболеваниях;
• хронические бурситы, возникшие из-за инфицирования суставов;
• поперечное или комбинированное плоскостопие;
• экстозы (остеохондромы, опухоли, происходящие из хрящевой ткани) головок плюсневых костей;
• варусные отклонения первой плюсневой кости.

Поэтому для диагностики, возможно, понадобятся:

• анализ крови с формулой (ускорение СОЭ, лейкоцитоз указывают на воспаление, лейкемия и анемия — на последствия лучевого воздействия);
• биохимия крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
• определение кальция в сыворотке;
• уровень глюкозы в крови и моче;
• концентрация гормонов щитовидной железы;
• бак. посев содержимого суставной сумки при хроническом бурсите для подбора оптимального антибиотика.

Диагностика должна проводиться в минимальные сроки. Поскольку лечение наиболее результативно, если начато раньше. Поэтому пациентам следует пройти возможное обследование, при необходимости оплатить МРТ или КТ. Расходы окупятся сохранением здоровья.